図5 日本人も糖尿病患者での虚血性心疾患・脳血管疾患の発現率は高い （曽根博仁ほか：最新医学59(1)：99,2003より改変） 図6 冠動脈疾患死亡とリスクファクター （Diabetes Care 12:537,1989より引 … 私たちは、いろいろな生活習慣と、がん・脳卒中・虚血性心疾患・糖尿病などとの関係を明らかにし、日本人の生活習慣病予防や健康寿命の延伸に役立てるための研究を行っています。平成2年（1990年）と平成5年（1993年）に、岩手県二戸、秋田県横手、長野県佐久、沖縄県中部、茨城県水戸、新潟県長岡、高知県中央東、長崎県上五島、沖縄県宮古の9保健所（呼称は2015年現在）管内にお住まいで、1998～2000年度および2003～2005年度に実施された糖尿病調査にご協力いただいた方々のうち、ヘモグロビンA1c（HbA1c）のデータがあり、初回の調査時までに心血管疾患（脳卒中や虚血性心疾患）に罹患していなかった29,059人（男性10,980人、女性18,079人）を対象としてHbA1cと心血管疾患発症との関係を調べました。その結果を専門誌で論文発表しましたので紹介します（ これまでのコホート研究により糖尿病患者では心筋梗塞、脳梗塞などの心血管疾患の発症リスクが2～4倍高いと報告されています。糖尿病は慢性的な高血糖を特徴とする病気で、HbA1cは1-2か月間の血糖値を反映する血液検査値として知られています。そのため、HbA1c（6.5%以上）は、糖尿病の診断基準の一つとしても採用されています。慢性的な高血糖が心血管疾患のリスクだとすると、HbA1cは心血管疾患リスクと関連することが予想されます。実際、外国のコホート研究ではHbA1cが高いと循環器疾患の発症率が高くなることが、数多く報告されていますが、アジアからの報告はとても少ない状況です。さらに、HbA1c値が低いときの心血管疾患リスクも十分に明らかではありません。そこで、本研究では、HbA1cと心血管疾患リスクとの関連を調べることを目的としました。 糖尿病調査で測定したHbA1cを用いて、5.0%未満、5.0～5.4%、5.5～5.9%、6.0～6.4%、6.5%以上、および既知の糖尿病の6つの群に分けて、その後の心血管疾患、虚血性心疾患、および脳卒中のリスクとの関連を分析しました。なお、2回の糖尿病調査に参加していた場合（研究対象者の35%）、2つのHbA1cの平均値を用いました。本研究の追跡期間中に、935件の心血管疾患が発生していました。年齢，性別、居住地域，BMI，収縮期血圧，HDLコレステロール， non-HDLコレステロール，喫煙歴，飲酒歴，身体活動を統計学的に調整したうえで、心血管疾患リスク（95%信頼区間）を計算しました。HbA1c 5.0～5.4%を基準とすると、5%未満、5.5～5.9%、6.0～6.4%、6.5%以上、および既知の糖尿病の5群の心血管疾患リスクは、それぞれ1.50 (1.15-1.95) 、1.01 (0.85-1.20)、1.04 (0.82-1.32)、1.77 (1.32-2.38)、1.81 (1.43-2.29)でした。HbA1cが高い群だけでなく、低い群においても心血管疾患リスク上昇と関連していました(図1)。 心血管疾患を虚血性心疾患、脳梗塞、脳出血に分けて分析したところ、虚血性心疾患はHbA1cが高いほどリスクが高くなるのに対して、脳梗塞や脳出血ではHbA1cが低い群と高い群においてリスクが高くなっていることがわかりました(図2)。 HbA1cが低いと心血管疾患リスクが高いことは、日本人を含む約30万人のプール解析でも報告されています（また、肝硬変、慢性腎不全などの状態では、実際の血糖値に比べて、HbA1cが低値を示すことが多いですが、本研究で肝機能障害（血清ALT高値）や腎機能障害（血清Cr高値）のある方を除いた解析も実施しましたが、低HbA1c群で心血管疾患リスクは上昇していました。ほかにも、低HbA1cは栄養障害の指標となる可能性があるため、摂取カロリーが低い方やBMIが低い方を除いて分析を実施しましたが、同様の結果が得られました。 以上より、低HbA1cの群で心血管疾患リスクが上昇していた理由は明らかではありませんが、本研究結果より、高HbA1cに加え、低HbA1cも心血管疾患リスクのマーカーである可能性が示唆されました。
Please confirm that you are a health care professional執筆者： , MD, New York Medical College糖尿病には1型および2型があり，それぞれ一連の特徴によって鑑別される（ 長年にわたるコントロール不良の高血糖は，主として小血管（微小血管性），大血管（大血管性），またはその両方を侵す複数の合併症をもたらす。（さらなる詳細については， 以下に挙げる，最も頻度が高く破壊的な糖尿病の3つの臨床像の基礎には，微小血管障害は皮膚の治癒も阻害する場合があるため，特に下肢では，皮膚にわずかな傷ができただけでも深い潰瘍が生じて容易に感染を起こしうる。徹底した血漿血糖コントロールによってこれらの合併症の多くを予防または遅延できるが，一度生じてしまった合併症は回復しないこともある。免疫機能不全はもう1つの主要合併症であり，高血糖が細胞性免疫に直接及ぼす影響に起因する。糖尿病患者は，細菌および真菌感染症に特に罹りやすい。自己免疫性の膵β細胞破壊による1型糖尿病（従来は若年型糖尿病または自己免疫性のβ細胞破壊の病因には，感受性遺伝子，自己抗原，および環境因子の相互作用が関与するが，完全には解明されていない。数種の2型糖尿病（従来は成人型糖尿病または2型糖尿病は一般に成人で発生し，加齢に伴いより頻度が高まっていき，65歳以上の成人では最大3分の1に耐糖能異常がみられる。比較的高齢の成人では，若年成人と比較して，食後，特に大量の炭水化物を摂取した後の血漿血糖値がより高値に達する。血糖値が正常範囲に戻るのにもより時間がかかり，この原因の一部には，内臓脂肪および腹部脂肪の蓄積増加および筋肉量の減少がある。小児肥満の蔓延に伴い小児における2型糖尿病の頻度もますます高まってきている。糖尿病を有する成人の > 90％が2型である。2型糖尿病の有病率が特定の民族集団内（特にアメリカンインディアン，ヒスパニック，およびアジア人）や罹患者の近親者で高いことからわかるように，明らかな遺伝的決定因子が存在する。この数年間でいくつかの遺伝子多型が同定されているが，2型糖尿病の最も多い病型を引き起こす単一の遺伝子は同定されていない。病因は複雑で，完全には解明されていない。肥満および体重増加は2型糖尿病におけるごく一部の糖尿病症例でみられるその他の原因には，β細胞機能，特徴1型2型発症年齢30歳未満が最も一般的30歳以上が最も一般的肥満を伴うまれ非常に多いありなし内因性極めて低値～検出不能多様；双生児での一致率特定のHLA-D抗原との関連ありなし診断時の膵自己抗体あり，ただし認めないこともあるなし膵島の病理膵島炎，大半のβ細胞の選択的喪失膵島はより小さく，見た目は正常；アミロイド（アミリン）沈着がよくみられる糖尿病合併症（網膜症，腎症，神経障害，動脈硬化性心血管疾患）を発症する傾向ありあり高血糖の経口血糖降下薬への反応性なしあり，初期には多数の患者が反応糖尿病の最も頻度が高い症状は，高血糖症状である。初期の糖尿病の軽度高血糖はしばしば無症状であり，そのため，診断が何年も遅れる場合がある。高血糖がより著明になると，糖尿ひいては浸透圧利尿が生じ，これにより頻尿，多尿，多飲を来し，ここから空腹時血漿血糖値（FPG）糖化ヘモグロビン（HbAときに経口ブドウ糖負荷試験糖尿病の診断は典型的な症状および徴候によって示唆され，血漿血糖測定によって確定される(臨床では，糖尿病または空腹時血糖異常（impaired fasting glucose）は，血漿血糖またはHbAHbAHbAHbAしかし，HbA尿糖測定は以前は一般的に使用されていたが，感度も特異度も高くないため，診断やモニタリングにはもはや使用されていない。HbA検査正常耐糖能障害糖尿病FPG（mg/dL［mmol/L］）100～125（5.6～6.9）OGTT（mg/dL［mmol/L］）140～199（7.7～11.0）HbA< 5.75.7～6.4≥ 6.5*以下も参照のこと：FPG 糖尿病のリスクがある人には糖尿病のスクリーニングを施行すべきである。糖尿病の1型糖尿病の高リスク者（例，1型糖尿病患者の同胞および子）では，膵島細胞抗体または抗グルタミン酸脱炭酸酵素抗体の有無を検査する場合があり，これらの抗体は疾患が臨床的に発症する前からみられる。しかし，高リスク者に対する予防効果が証明された方策はなく，そのためこのようなスクリーニングの施行は通常は研究目的に限られている。2型糖尿病の危険因子としては以下のものがある：45歳以上過体重または肥満座位時間の長い生活習慣糖尿病の家族歴耐糖能障害の既往妊娠糖尿病または4.1kgを超える新生児の出産高血圧の既往脂質異常症（HDLコレステロール < 35mg/dLまたはトリグリセリド > 250mg/dL）心血管疾患の既往多嚢胞性卵巣症候群黒人，ヒスパニック，アジア系アメリカ人，またはアメリカンインディアン45歳以上の成人と上述した付加的な危険因子がある全ての成人には，FPG値，HbA全ての1型糖尿病患者では診断の5年後から糖尿病合併症のスクリーニングを開始すべきである。2型糖尿病患者では診断時からスクリーニングを開始する。合併症の典型的なスクリーニングには以下のものがある：足の診察眼底検査尿検査でアルブミン尿の有無を確認する血清クレアチニンおよび脂質プロファイルの測定アルブミン尿を検出するため年1回の心疾患のリスクがあるため，多くの医師はベースライン時の心電図を重要視する。脂質プロファイルを少なくとも年1回，異常があるときにはそれよりも頻繁に確認すべきである。血圧は診察時に毎回測定すべきである。1.食事および運動1型糖尿病の場合，2型糖尿病の場合，経口血糖降下薬，グルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）受容体作動薬の注射用製剤，合併症の予防には，しばしばレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系阻害薬（ACE阻害薬またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬），スタチン，および糖尿病の治療には，生活習慣の変更と薬剤の両方を必要とする。1型糖尿病患者はインスリンを必要とする。2型糖尿病患者の一部で，食生活の改善と運動で血漿血糖値を維持できる場合は，薬物療法を回避または中止できることがある。詳細な議論については，治療としては，高血糖をコントロールして症状を軽減し，合併症を予防すると同時に，低血糖の発生を最小限にとどめる。食前の血糖値が80～130mg/dL（4.4～7.2mmol/L）食後血糖値のピーク（食事開始から1～2時間後）が < 180mg/dL（10mmol/L）HbA血糖値は通常，毛細血管血糖値（例，指先採血など）の全ての患者で重要となる要素は，患者教育，食事指導，運動指導，および血糖コントロールのモニタリングである。全ての1型糖尿病患者が血漿血糖値の上昇が軽度である2型糖尿病患者には食事療法および運動療法の試行を指示すべきであり，生活習慣の変更で不十分であれば続いて2型糖尿病を有し，診断時により顕著な血糖上昇がみられる患者には，典型的には生活習慣の変更および1つまたは複数の血糖降下薬を同時に処方する。2型糖尿病を有する妊娠中の女性，および耐糖能障害の患者は，糖尿病発症のリスクについて，また糖尿病予防のためにいかに生活習慣の変更が重要であるかについてカウンセリングを受けるべきである。このような患者では，糖尿病症状の発生または血漿血糖値の上昇がないか綿密にモニタリングすべきである。理想的なフォローアップ間隔は決定されていないが，年1回または2回の検査がおそらく適切である。糖尿病の原因，食事，運動，薬剤，指先採血での自己血糖モニタリング，ならびに低血糖，高血糖，および糖尿病合併症の症状や徴候についての教育は，治療を最適化する上で不可欠である。大半の1型糖尿病患者には，食事を個人の状況に合わせて調整することは，血糖値変動の調節に有用な場合があり，2型糖尿病患者では体重を減らす上でも役立つ可能性がある。一般に，全ての糖尿病患者は食事指導を受ける必要があり，飽和脂肪やコレステロールが少なく，中等量の炭水化物（食物繊維含有量の多い全粒穀物由来のものが望ましい）を含む食事を推奨する。食物中のタンパクおよび脂肪はカロリー摂取（したがって体重の増減）に寄与するが，血糖値に直接的な影響を及ぼすのは唯一炭水化物のみである。低炭水化物・高脂肪食は一部の患者で血糖コントロールを改善するため短期間は使用できるが，長期の安全性については不明である。1型糖尿病患者は，炭水化物の摂取量に合わせて2型糖尿病患者はカロリーを制限し，規則正しく食事をし，食物繊維の摂取を増やし，精製炭水化物および飽和脂肪の摂取を減らすべきである。栄養指導は診察の補完的役割を果たすべきであり，患者および患者の食事を用意する者の両者が指導に参加すべきである。身体活動量は，患者が耐えられる最大レベルにまで徐々に増加させるべきである。有酸素運動とレジスタンス運動はいずれも2型糖尿病において血糖コントロールを改善することが証明されており，レジスタンス運動と有酸素運動を組み合わせれば，いずれか1つだけを行った場合より高い効果が得られることを示す複数の研究がある。運動中に低血糖症状を来す患者には，血糖値を測定し，必要に応じて炭水化物を摂取するか心血管疾患が診断されている，または疑われる患者では，運動プログラム開始前にオルリスタット，胃バンディング術，スリーブ状胃切除術，または胃バイパス術などの感覚消失や循環障害を有する患者には，足趾の爪切りや胼胝の除去といった専門家による定期的な足のケアが重要である。このような患者には，あかぎれ，亀裂，胼胝，鶏眼，および潰瘍がないか毎日足を調べるように助言すべきである。刺激の少ない石鹸を使ってぬるま湯で足を毎日洗い，愛護的に完全に乾燥させるべきである。乾燥した鱗屑のある皮膚には潤滑剤（例，ラノリン）を塗布すべきである。湿った足に非薬用の足用パウダーを塗布すべきである。足趾の爪は，足専門医（podiatrist）が切るのが望ましく，まっすぐ横に切り，皮膚近くまで切り過ぎないようにする。絆創膏やテープ，刺激性の化学薬品，鶏眼治療薬，湯たんぽ，および電気パッドを皮膚に直接当てて使用すべきではない。靴下は毎日交換し，締めつけるような衣服（例，靴下止め，足先がきつく弾性に富んだ靴下やストッキング）は着用すべきではない。靴はサイズを合わせ，足先の幅が広く踵や爪先が露出しないものを使用し，頻繁に交換すべきである。足が変形していれば（例，趾切断術の既往，槌趾，腱膜瘤），外傷を減らすために特別な靴を処方すべきである。裸足での歩行は避けるべきである。全ての糖尿病患者に肺炎球菌（糖尿病のコントロールは，以下の血中濃度を測定することによりモニタリングできる：ブドウ糖HbAフルクトサミン指先の血液，試験紙，および血糖測定器を用いた自己全血血糖モニタリングが最も重要である。これを参考に患者は食事摂取量や様々なモニタリング装置が利用可能である。ほぼ全ての装置で，試験紙のほか，皮膚を刺して血液検体を採取する手段を必要とする。大半の装置には対照溶液が付属しており，これを定期的に使用し，装置が適切に較正されているかを確認すべきである。どの装置を選択するかは通常患者の希望に基づいて決定し，結果が出るまでの時間（通常は5～30秒），表示パネルの大きさ（大きなスクリーンは視力の低下した患者に有益でありうる），較正の必要性などを考慮する。指先よりも疼痛の少ない場所（手掌，前腕，上腕，腹部，大腿）での検査が可能な測定器も利用できる。血糖コントロールの不良な患者，新しい薬剤を処方された患者，または使用中の薬剤の用量が変更された患者には，自己血糖モニタリングを1日1回（通常は早朝空腹時）～5回以上行うよう指導する場合があり，これは患者の必要性や能力，治療レジメンの複雑さによって変わる。HbAブリットル型糖尿病という用語は，しばしば明らかな理由なく再発性の劇的な血糖変動を呈する患者を指すのに使用されている。しかし，この概念は生物学的根拠がないため，使用すべきではない。動揺性の血漿血糖値は1型糖尿病患者に生じやすいが，その理由は，内因性許容できるレベルの血糖値を維持するのが慢性的に困難な患者では，血糖コントロールに影響する要因を評価すべきである。こうした要因には，誤った最初のアプローチは，治療にはしばしば心理社会的介入（例，指導または支援グループ），個人療法または家族療法，および適応があれば精神薬理学を組み合わせた集中医学管理を要する。青年が成人期早期を自由かつ安全に謳歌できるようにするため，患者教育は重要である。医療提供者は，個人的嗜好や行動を批判するのではなく，厳重な血糖コントロールの必要性を繰り返し強調し，特に頻回の血糖モニタリングおよび必要に応じて速効性の糖尿病は，入院の主因になることもあれば，入院治療を必要とする他の疾患に随伴することもある。DKA，HHS，または遷延性もしくは重度の低血糖を呈する糖尿病患者は全て入院させるべきである。スルホニル尿素薬による低血糖，コントロール不良の高血糖，または糖尿病合併症の急性増悪を呈する患者には，短期入院が有益と考えられる。他の疾患で入院が必要な場合，患者によっては家庭での糖尿病治療レジメンを続けられる場合もある。しかし，血糖コントロールはしばしば困難であり，他の疾患の緊急性がより高い場合は，血糖コントロールが無視されることも多い。運動制限や急性疾患は一部の患者で高血糖を増悪させるが，食事制限および疾患の随伴症状（例，悪心，嘔吐，下痢，食欲不振）は低血糖を促し，特に血糖降下薬の用量が変更されていないときによくみられる。さらに，糖尿病の治療レジメンと比較して，院内業務（例，食事，投薬，処置）のタイミングは柔軟性に欠けるため，入院患者では血糖値の十分なコントロールが困難なことがある。入院下では，経口血糖降下薬を中止しなければならないことがしばしばある。メトホルミンは腎機能不全の患者において乳酸アシドーシスを引き起こすことがあり，造影剤を使用する必要がある場合は中止しなければならないため，非常に安定している患者を除き全ての患者で使用が控えられる。スルホニル尿素薬は低血糖を引き起こすことがあるため，これも中止しなければならない。ほとんどの患者は基礎入院中の高血糖が多数の急性疾患で短期予後を悪化させ，これは脳卒中や心筋梗塞で最も顕著であり，しばしば入院を長期化させる。重篤な疾患は，糖尿病の既往がない患者においてさえも外科手術による生理的ストレスは糖尿病患者の血漿血糖値を上昇させ，1型糖尿病患者でDKAを誘発する恐れがある。比較的短時間で終わる処置には，インスリン皮下注射を用いることができる。1型患者では，朝に通常投与する中間型一部の医師は，手術当日は経口血糖降下薬で治療中の2型糖尿病患者のほとんどは，絶食中許容できるレベルの血糖値を維持し，周術期には1型糖尿病の発症または進行を確実に予防できる治療法はない。アザチオプリン，コルチコステロイド，およびシクロスポリンにより一部の患者で早期1型糖尿病が寛解するが，これはおそらくβ細胞の自己免疫性破壊が抑制されることによると考えられる。しかし，毒性が高く生涯にわたる治療が必要になるため，これらの薬剤の使用には限界がある。少数の患者では，抗CD3モノクローナル抗体を用いた短期治療により，T細胞の自己免疫反応が抑制されるため，発症後間もない糖尿病で少なくとも最初の1年間は2型糖尿病は通常生活習慣の改善によって予防できる。ベースラインの体重からわずか7％の減量と，中等度の強度の運動（例，1日30分のウォーキング）を組み合わせるだけで，高リスク者における糖尿病発生率を 1型糖尿病は，膵臓β細胞の自己免疫性炎症に起因する2型糖尿病は，β細胞の分泌異常に加えて，肝臓での微小血管合併症には腎症，神経障害，および網膜症などがある。大血管合併症には，アテローム性動脈硬化が関与しており，その結果冠動脈疾患，TIA/脳卒中，および末梢動脈の機能不全を来す。診断は，空腹時血漿血糖値の上昇および/またはHbA合併症のスクリーニングを定期的に施行する。食事，運動，および合併症予防のため，しばしばACE阻害薬，スタチン系薬剤，およびアスピリンを投与する。Merck & Co., Inc., Kenilworth, N.J., U.S.Aは、米国とカナダ以外の国と地域ではMSDとして知られる、すこやかな世界の実現を目指して努力を続ける、グローバルヘルスケアリーダーです。病気の新たな治療法や予防法の開発から、助けの必要な人々の支援まで、世界中の人々の健康や福祉の向上に取り組んでいます。 このマニュアルは社会へのサービスとして1899年に創刊されました。 古くからのこの重要な資産は米国、カナダではMerck Manual、その他の国と地域ではMSD Manualとして引き継がれています。私たちのコミットメントの詳細は、